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天元群豐衡陽某某新能源有限公司“10·20”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2024年10月20日16時(shí)25分，衡陽某某新能源有限公司在其承包作業(yè)的株洲市天元區(qū)方為節(jié)能建材有限責(zé)任公司700KW分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“方為光伏項(xiàng)目”或“項(xiàng)目”）場(chǎng)地內(nèi)，發(fā)生一起起重傷害事故，事故造成1人受傷，傷者于2024年10月23日凌晨1時(shí)許死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失143.25萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、市領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神和《株洲市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于掛牌督辦查處生產(chǎn)安全事故的通知書》（株安辦函﹝2024﹞67號(hào)）文件精神，2024年10月29日，天元區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)袁玉峰任組長(zhǎng)，區(qū)發(fā)改局、區(qū)住建局、公安天元分局、區(qū)總工會(huì)、群豐鎮(zhèn)人民政府為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，依法組織開展全面調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證等手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，劃分了事故的責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及事故防范和整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天元群豐衡陽某某新能源有限公司“10·20”一般起重傷害事故是一起因員工違章違規(guī)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.衡陽某某新能源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“某某公司”或“公司”），事故發(fā)生單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430400MA7M08CQ0T，法定代表人：易某，注冊(cè)資本為1200萬人民幣，實(shí)繳資本為50萬元人民幣，注冊(cè)地址為衡陽市高新區(qū)創(chuàng)新中心A座4層0109號(hào)辦公室，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)范圍為:一般項(xiàng)目：儲(chǔ)能技術(shù)服務(wù)；光伏設(shè)備及元器件銷售；合同能源管理；企業(yè)管理；工程管理服務(wù)；新能源原動(dòng)設(shè)備銷售；電池銷售；電池零配件銷售；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；土石方工程施工；對(duì)外承包工程；園林綠化工程施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2.合肥市靖鑫光伏科技工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“靖鑫光伏公司”），事故發(fā)生單位的勞務(wù)發(fā)包單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91340100322785015L，法定代表人：方長(zhǎng)元，注冊(cè)資本為1000萬人民幣，實(shí)繳資本為663萬元人民幣，注冊(cè)地址為合肥市瑤海區(qū)臨淮路21號(hào)三元小區(qū)5號(hào)樓101室，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)范圍為:光伏工程設(shè)備研發(fā)、安裝、維護(hù)裝機(jī)容量，路燈設(shè)備安裝；光伏產(chǎn)品、設(shè)備及配件銷售；電力工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2023年5月25日，許可機(jī)關(guān)國(guó)家能源局華東監(jiān)管局發(fā)給靖鑫光伏公司承裝（修、試）電力設(shè)施許可證，有效期：2020年12月31日至2026年12月30日。2023年3月6日，安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)給靖鑫光伏公司安全生產(chǎn)許可證，許可范圍：建筑施工，有效期：2023年3月6日至2026年6月3日。2023年9月28日，安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)給靖鑫光伏公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：電力工程施工總承包貳級(jí)，有效期：2028年9月28日。

3.安徽信義電源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“信義電源公司”），方為光伏項(xiàng)目EPC合同乙方單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91340200MA2MYCKY4E，法定代表人：李潤(rùn)平，注冊(cè)資本為5000萬人民幣，實(shí)繳資本為5000萬元人民幣，注冊(cè)地址為安徽省蕪湖市鳩江區(qū)鳩江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)永鎮(zhèn)路99號(hào)，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(港澳臺(tái)投資、非獨(dú)資)，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)范圍為:鋰電池及配件、儲(chǔ)能裝置、充電站、充電樁的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售及此相關(guān)的設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)營(yíng)、技術(shù)咨詢及技術(shù)服務(wù)；來料加工；叉車銷售（除特種設(shè)備）；電子產(chǎn)品；計(jì)算機(jī)軟硬件、新能源產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售；太陽能電站建設(shè)及系統(tǒng)材料（包括太陽能組件、逆變器、支架和配件）銷售和安裝；電力銷售；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國(guó)家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)進(jìn)出口除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2024年1月23日，安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)給信義電源公司建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，資質(zhì)類別及等級(jí)：電力工程施工總承包貳級(jí)，有效期：2029年1月13日。2024年9月6日，安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)給信義電源公司承裝（修、試）電力施工許可證，許可類別和等級(jí)：承裝類五級(jí)、承修類五級(jí)、承試類五級(jí)，有效期：2024年9月6日至2030年9月5日。

4.湖南省方為新能源有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“方為新能源公司”），方為光伏項(xiàng)目EPC合同甲方單位，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91430211MADD9RPY2A，法定代表人：文升輝，注冊(cè)資本為200萬人民幣，注冊(cè)地址為湖南省株洲市天元區(qū)群豐鎮(zhèn)湘云社區(qū)三組湘云社區(qū)居委會(huì)辦公樓二樓209號(hào)，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)范圍為:一般項(xiàng)目：新興能源技術(shù)研發(fā)；電力行業(yè)高效節(jié)能技術(shù)研發(fā)；資源再生利用技術(shù)研發(fā)；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)；風(fēng)力發(fā)電技術(shù)服務(wù)；節(jié)能管理服務(wù)；發(fā)電技術(shù)服務(wù)；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）；生產(chǎn)性廢舊金屬回收；太陽能熱利用產(chǎn)品銷售；太陽能熱發(fā)電產(chǎn)品銷售；照明器具銷售；發(fā)電機(jī)及發(fā)電機(jī)組銷售；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；太陽能熱發(fā)電裝備銷售；電工器材銷售；采礦行業(yè)高效節(jié)能技術(shù)研發(fā)；建筑材料銷售；光伏設(shè)備及元器件銷售；建筑裝飾材料銷售；五金產(chǎn)品零售；金屬材料銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；太陽能熱利用裝備銷售；合同能源管理；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）許可項(xiàng)目：電氣安裝服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

（二）項(xiàng)目基本情況及事故相關(guān)單位安全管理情況

1．項(xiàng)目基本情況

項(xiàng)目名稱：株洲市天元區(qū)方為節(jié)能建材有限責(zé)任公司700KW分布式光伏發(fā)電項(xiàng)目；建設(shè)單位：方為新能源公司；EPC合同的總承包方：信義電源公司；施工單位：靖鑫光伏公司；項(xiàng)目施工的勞務(wù)公司：某某公司。

2024年3月30日，方為新能源公司（合同甲方）與信義電源公司簽訂了《湖南省方為新能源有限責(zé)任公司分布式光伏電站項(xiàng)目EPC合同》（合同編號(hào)：DY-01-2403-0001），方為新能源公司將項(xiàng)目承包給了信義電源公司，信義電源公司為EPC合同的總承包方，包安全施工、文明施工，包稅及承擔(dān)一切施工過程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。

2024年6月17日，信義電源公司（合同甲方）與靖鑫光伏公司簽訂了《湖南省方為新能源有限責(zé)任公司分布式光伏項(xiàng)目施工合同》（合同編號(hào)：S1313224050018），信義電源公司將項(xiàng)目的施工內(nèi)容發(fā)包給了靖鑫光伏公司，在合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2024年7月15日，方為光伏項(xiàng)目通過了湖南省投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)在區(qū)發(fā)改局的申請(qǐng)備案，備案編號(hào)：株天發(fā)改備〔2024〕294號(hào)，項(xiàng)目編號(hào)為2406-430211-04-05-331865。

2024年9月3日，靖鑫光伏公司（合同甲方）與某某公司簽訂了《湖南省方為新能源有限責(zé)任公司分布式光伏項(xiàng)目光伏發(fā)電安裝分包合同》（合同編號(hào)：LWXD-20240903-01），靖鑫光伏公司將項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給某某公司，以合同附件的形式簽訂了《安全協(xié)議》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，比如：甲方要求施工/服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)必須具備最高的安全標(biāo)準(zhǔn)。乙方必須保證自己的現(xiàn)場(chǎng)管理、計(jì)劃、資源配置、安全保證體系、培訓(xùn)和實(shí)施力爭(zhēng)達(dá)到最高標(biāo)準(zhǔn)并不斷提高。乙方應(yīng)給予積極配合甲方對(duì)乙方工作區(qū)域安全環(huán)保事項(xiàng)的檢查，并對(duì)甲方提出整改內(nèi)容及方案積極響應(yīng)進(jìn)行整改。開工前，甲方會(huì)組織對(duì)項(xiàng)目安全和技術(shù)、質(zhì)量進(jìn)行交底和培訓(xùn)，乙方應(yīng)配合。甲方開展的任何的培訓(xùn)和檢查，并不能減免乙方的管理和培訓(xùn)責(zé)任和義務(wù)。《安全協(xié)議》還約定了項(xiàng)目安全管理要求，比如對(duì)每天開工前的班前安全會(huì)、防護(hù)用品的配備、特種作業(yè)、起重和吊裝作業(yè)等都做了具體的要求。

2．事故相關(guān)單位的安全管理情況

方為新能源公司將自己的方為光伏項(xiàng)目整體打包給信義電源公司，按期進(jìn)行并通過備案，在施工前，作出了《光伏施工安全注意事項(xiàng)》，在施工的每一天，方為新能源公司的安全員許建偉對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全管理，并作了施工情況記錄，保留有紙質(zhì)檔案，方為新能源公司組建名為“湖南方為施工管理群”的微信群，總經(jīng)理文升輝和安全員許建偉經(jīng)常在群里提醒安全需要注意的事項(xiàng)。

信義電源公司將項(xiàng)目的施工內(nèi)容承包給了靖鑫光伏公司，在簽訂的施工合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，信義電源公司的施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表蘇中振，對(duì)靖鑫光伏公司進(jìn)行了安全技術(shù)交底，安全技術(shù)交底包含入場(chǎng)安全技術(shù)交底、高處作業(yè)交底、臨時(shí)用電交底、起重機(jī)司機(jī)安全交底、屋面作業(yè)輔助爬梯交底等。蘇中振每天參與某某公司組織開展的班前會(huì)，有時(shí)候也會(huì)講一些施工過程需要的安全注意事項(xiàng)，如：安全繩、安全帽的使用等。作業(yè)期間，蘇中振不定期地去現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題的，督促了有關(guān)人員及時(shí)整改、糾正。

靖鑫光伏公司將項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給某某公司，簽訂了合同，并在合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。在項(xiàng)目施工前，靖鑫光伏公司制定了施工方案和安全生產(chǎn)管理制度，其中安全生產(chǎn)管理制度包含了安全文明事故管理目標(biāo)、安全文明施工管理措施、安全文明施工主要控制點(diǎn)及措施、應(yīng)急預(yù)案等章節(jié)。靖鑫光伏公司王育昭為項(xiàng)目經(jīng)理，陸路為安全員。在王育昭取得的編號(hào)為皖建安B（2021）0295239的建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書上顯示，初次領(lǐng)證日期為2021年5月28日，有效期為2024年3月5日至2027年5月27日。在陸路取得的證書編號(hào)為皖建安C（2016）0048962的建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書上顯示，發(fā)證時(shí)間為2022年3月23日，有效期至2025年4月11日。

2024年9月23日上午，某某公司和靖鑫光伏公司在一起召開光伏項(xiàng)目例會(huì)，在例會(huì)上，靖鑫光伏公司向某某公司進(jìn)行了各項(xiàng)安全技術(shù)交底，提交了施工方案和各安全操作規(guī)程，并進(jìn)行了培訓(xùn)。靖鑫光伏公司項(xiàng)目經(jīng)理和安全員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患，及時(shí)要求和督促某某公司進(jìn)行整改。

某某公司總經(jīng)理易某，主持公司全面工作；公司的安全員為王某雁，其兼任公司在方為光伏項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理和現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未取得安全員證等與安全生產(chǎn)有關(guān)資質(zhì)。公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司制定和實(shí)施了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，建立了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，進(jìn)行了安全操作規(guī)程培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄；安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，存在個(gè)別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，公司有存在違規(guī)代崗情形，存在高處作業(yè)人員未持證上崗、未按要求佩戴安全帶及起重作業(yè)溝通不暢的現(xiàn)象，公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年10月20日下午，某某公司王某雁通知吊車司機(jī)到項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)吊一些光伏及鋼構(gòu)件到屋面上，當(dāng)班一名屋面作業(yè)人員未在現(xiàn)場(chǎng)，某某公司施工人員王某某私自上到屋面配合吊車司機(jī)取鉤（圖1 王某某在屋面取鉤）。平時(shí)，起重作業(yè)一直是使用對(duì)講機(jī)進(jìn)行溝通，但王某某不熟悉對(duì)講機(jī)的使用，傳達(dá)作業(yè)命令也不清晰，加上習(xí)慣使用方言，信息溝通不暢，吊車司機(jī)將對(duì)講機(jī)拿出來，現(xiàn)場(chǎng)施工人員均沒有要，起重作業(yè)只能通過手勢(shì)傳遞信號(hào)。

10月20日16時(shí)25分，王某某把兩根吊帶的一端取下來后示意吊車司機(jī)移開吊車，于是吊車司機(jī)移動(dòng)吊臂。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和調(diào)查詢問綜合分析，王某某在取吊帶時(shí)沒有把吊帶放置好，吊車移動(dòng)時(shí)吊帶纏住了鋼結(jié)構(gòu)架子（圖2 吊帶纏住架子），導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)架子掉下來（圖3 架子已經(jīng)移動(dòng)）、王某某被鋼結(jié)構(gòu)架子撞倒致其墜落到地面。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故地位于株洲市天元區(qū)群豐鎮(zhèn)湘云社區(qū)三組。

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1．人員傷亡情況：造成1人死亡，王某某，男，身份證號(hào)：43****1975****6777，戶籍地址:衡陽市衡陽縣洪市鎮(zhèn)市*村**組。

2．直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》核定，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失143.25萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年10月20日16時(shí)28分，某某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某雁打信義電源公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蘇中振的電話，之后隨即打公司總經(jīng)理易某的電話，報(bào)告了事故基本情況。蘇中振接報(bào)后立即從附近趕往現(xiàn)場(chǎng)，組織事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和督促聯(lián)系120急救車工作。易某接到電話后叮囑王某雁跟家屬做好溝通，配合醫(yī)院的治療方案進(jìn)行治療，竭盡所能救治傷者。當(dāng)日17時(shí)05分左右，易某向群豐鎮(zhèn)、發(fā)改部門進(jìn)行事故報(bào)告。

王某某于10月22日21時(shí)30分做手術(shù)，10月23日凌晨1時(shí)許死亡。10月23日凌晨，王某雁向易某電話報(bào)告了王某某死亡情況。某某公司立即開展與死者家屬之間的善后處置工作。

10月24日14時(shí)44分，死者弟弟王孟良向公安部門報(bào)警稱其哥哥王某某于10月20日在進(jìn)行光伏作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落，10月23日凌晨1時(shí)許在株洲市中心醫(yī)院救治無效死亡。

接事故信息報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急、發(fā)改、群豐鎮(zhèn)立即安排人員前往現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)項(xiàng)目作業(yè)有關(guān)具體情況并指導(dǎo)有關(guān)責(zé)任單位開展善后處置事宜。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2024年10月20日16時(shí)25分，王某某墜落到地面上后，某某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某雁趕緊上前呼叫王某某的名字，王某某身子卷縮右側(cè)躺著不動(dòng)，頭在慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，他低聲喊痛，身子慢慢躺平，面部朝上，王某雁急忙拿旁邊的泡沫過來墊在他的頭下，讓他不要?jiǎng)印?/span>16時(shí)26分，王某雁撥打120急救電話，然后依次向蘇中振和易某電話報(bào)告事故基本情況。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2024年10月20日16時(shí)47分，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)王某某的右腿進(jìn)行了夾板固定，然后抬上擔(dān)架，送上急救車，送往株洲市中心醫(yī)院救治。某某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人王某雁和一名施工人員跟著救護(hù)車到株洲市中心醫(yī)院，辦理入院手續(xù)，隨時(shí)將掌握的治療情況向易某匯報(bào)。

王某某于10月22日21時(shí)30分做手術(shù)，10月23日凌晨1時(shí)許死亡，醫(yī)院出具死亡原因?yàn)閺囊粋€(gè)平面至另一個(gè)平面的其他跌落（工業(yè)和建筑區(qū)域）。

2024年10月25日，公司與死者家屬達(dá)成并簽訂了《賠償協(xié)議書》和《諒解協(xié)議書》，公司承擔(dān)了賠償責(zé)任，取得了死者家屬的諒解。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

相關(guān)部門和人員在事故應(yīng)急處置中 ，應(yīng)對(duì)迅速，措施有力，應(yīng)急處置到位，未發(fā)現(xiàn)有失職瀆職行為。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

王某某安全意識(shí)淡薄，未持有高處作業(yè)操作證的情況下進(jìn)行高處作業(yè)，屋面臨邊作業(yè)防護(hù)不到位，未按要求佩戴安全帶，與吊車司機(jī)配合不當(dāng)，其上到屋面配合吊車司機(jī)進(jìn)行取鉤作業(yè)，并且取鉤后吊帶放置不合理的情形下，便示意吊車司機(jī)移開吊車，吊車移動(dòng)時(shí)吊帶纏住了鋼結(jié)構(gòu)架子，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)架子掉下來、自己被鋼結(jié)構(gòu)架子撞倒致其墜落到地面，致使其受傷送至醫(yī)院搶救無效死亡，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

衡陽某某新能源有限公司。一是公司未定期組織應(yīng)急演練；二是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄；安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，存在個(gè)別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象；三是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未按要求設(shè)置安全警示標(biāo)志，公司內(nèi)部存在違規(guī)代崗情形，導(dǎo)致高處作業(yè)人員未持證上崗、未按要求佩戴安全帶及起重作業(yè)溝通不暢的現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。

四、政府相關(guān)職能部門履職情況

（一）區(qū)發(fā)改局履職情況

區(qū)發(fā)改局認(rèn)真貫徹落實(shí)《天元區(qū)高處作業(yè)安全專項(xiàng)整治實(shí)施方案》（株天安發(fā)〔2023〕11號(hào)）和株洲市能源局印發(fā)的《株洲市分布式光伏電站安全施工手冊(cè)》。2024年1月22日，召開分布光伏企業(yè)座談會(huì)，會(huì)議傳達(dá)學(xué)習(xí)了省、市、區(qū)關(guān)于能源領(lǐng)域包分布式光伏安全生產(chǎn)的相關(guān)文件，并就如何加強(qiáng)光伏等能源領(lǐng)域安全生產(chǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步明確；2024年春節(jié)前，在光伏安全生產(chǎn)管理群里向每個(gè)光伏企業(yè)傳送了《致全區(qū)廣大人民群眾的一封安全信》；《株洲市分布式光伏電站安全施工手冊(cè)》正式印發(fā)后，區(qū)發(fā)改局及時(shí)在微信工作群組織各光伏企業(yè)學(xué)習(xí)宣傳貫徹。“五一”節(jié)前，在光伏安全生產(chǎn)群里進(jìn)行了“過節(jié)不忘安全，安全伴我行”的節(jié)前教育，傳達(dá)并強(qiáng)調(diào)了各級(jí)對(duì)節(jié)日安全生產(chǎn)的相關(guān)要求；7月10日，在群內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)了株洲市安全生產(chǎn)委員會(huì)下發(fā)的文件《關(guān)于加強(qiáng)高處作業(yè)安全防范的警示函》，要求各光伏企業(yè)抓好分布式光伏施工高處作業(yè)管理，加強(qiáng)日常的巡視巡查，做好開工告知、視頻監(jiān)控。10月12日，組織全區(qū)光伏行業(yè)座談交流會(huì)，主要針對(duì)施工安全、發(fā)展等領(lǐng)域幾個(gè)方面的交流，會(huì)議要求各施工企業(yè)著重加強(qiáng)安全管理，優(yōu)質(zhì)優(yōu)量進(jìn)行施工。

區(qū)發(fā)改局嚴(yán)把分布式光伏項(xiàng)目備案要求。除規(guī)定的備案要件外，派人與備案企業(yè)工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，并對(duì)照《株洲市分布式光伏電站安全施工手冊(cè)》，提出安全施工行為規(guī)范，備案完成后，同時(shí)向企業(yè)出據(jù)《電力項(xiàng)目安全管理和質(zhì)量管控事項(xiàng)告知書》，對(duì)安全施工相關(guān)責(zé)任及開工要素進(jìn)一步進(jìn)行明確。

區(qū)發(fā)改局每月不定期對(duì)光伏項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全督查。嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)安全生產(chǎn)檢查制度，對(duì)光伏行業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行抽查、督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下發(fā)整改通知單，對(duì)不按規(guī)范要求的施工行業(yè)要求停工整頓。

（二）群豐鎮(zhèn)人民政府履職情況

2024年1月11日、9月30日，群豐鎮(zhèn)對(duì)湖南省方為節(jié)能建材有限責(zé)任公司分別開展日常安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)執(zhí)法檢查，要求企業(yè)開展員工安全教育培訓(xùn)，復(fù)工復(fù)產(chǎn)崗前培訓(xùn)、開展隱患排查月報(bào)制度，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。2024年的前10個(gè)月，群豐鎮(zhèn)組織開展安全生產(chǎn)、消防安全、燃?xì)獍踩葘ｍ?xiàng)整治92次，檢查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位132家，排查113處，已完成整改108處，立案調(diào)查8起，經(jīng)濟(jì)處罰4000元，鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組成11個(gè)督導(dǎo)檢查組對(duì)全鎮(zhèn)各社區(qū)、各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作開展大檢查，檢查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位28家，排查各類安全隱患20處。

2024年6月20日，群豐鎮(zhèn)組織各社區(qū)應(yīng)急專干、經(jīng)濟(jì)辦、市監(jiān)所、農(nóng)辦、衛(wèi)計(jì)辦以及鎮(zhèn)團(tuán)委積極開展了集市擺臺(tái)宣講活動(dòng),宣傳活動(dòng)中共發(fā)放安全生產(chǎn)、消防安全、高空作業(yè)安全、森林防火、防汛抗旱等各類宣傳資料700余份，為居民群眾咨詢相關(guān)政策知識(shí)60余次。2024年6月21日，群豐鎮(zhèn)組織轄區(qū)內(nèi)煙花鞭炮經(jīng)營(yíng)店、燃?xì)馀渌驼尽⒓佑驼尽⒔ㄖ┕さ蓉?fù)責(zé)人，特邀安全生產(chǎn)專家開展以“人人講安全、個(gè)個(gè)會(huì)應(yīng)急—暢通生命通道”為主題的安全培訓(xùn)講座座談活動(dòng)。2024年的前10個(gè)月，群豐鎮(zhèn)通過企業(yè)群、工作調(diào)度群、應(yīng)急監(jiān)管工作群多種形式進(jìn)行文件、各類安全知識(shí)、事故案例視頻進(jìn)行宣傳教育活動(dòng)，先后開展日常宣傳活動(dòng)共20余次。群豐鎮(zhèn)聯(lián)合區(qū)應(yīng)急管理局分別開展了執(zhí)法典型案例、十九條安全監(jiān)管執(zhí)法重點(diǎn)及常見違法違規(guī)事項(xiàng)宣講，對(duì)高空及建筑施工作業(yè)進(jìn)行了集中宣講活動(dòng)共計(jì)5場(chǎng)。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

衡陽某某新能源有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，盡管公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司制定和實(shí)施了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，建立了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，進(jìn)行了安全操作規(guī)程培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，但公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個(gè)別員工的安全意識(shí)淡薄，安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，個(gè)別員工嚴(yán)重違反安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工的違章違規(guī)行為。

六、事故相關(guān)單位和責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1．方為新能源公司按期將項(xiàng)目進(jìn)行并通過備案，在施工前，作出了《光伏施工安全注意事項(xiàng)》，在施工期間，安全員每天對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全管理，并作了施工情況記錄，保留有紙質(zhì)檔案，組建名為“湖南方為施工管理群”的微信群，總經(jīng)理和安全員經(jīng)常在群里提醒安全需要注意的事項(xiàng)，事發(fā)當(dāng)天是星期日，安全員在事發(fā)當(dāng)天上午對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了巡視，已履行了建設(shè)單位的安全管理職責(zé)，建議不予處罰。

2．信義電源公司與靖鑫光伏公司簽訂的施工合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，按要求對(duì)施工單位靖鑫光伏公司進(jìn)行了安全技術(shù)交底和班前會(huì)教育，在作業(yè)期間有按要求到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施的落實(shí)情況，督促施工單位落實(shí)安全管理職責(zé)，已履行了EPC合同總承包方的安全管理職責(zé)，建議不予處罰。

3．靖鑫光伏公司將項(xiàng)目施工的勞務(wù)分包給某某公司，簽訂了合同，并在合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；制定了施工方案和安全生產(chǎn)管理制度；項(xiàng)目經(jīng)理的建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書和安全員的建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書均在有效期內(nèi)；按要求對(duì)某某公司進(jìn)行了各項(xiàng)安全技術(shù)交底，提交了施工方案和各安全操作規(guī)程，并進(jìn)行了培訓(xùn)；按要求進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理，督促某某公司落實(shí)各項(xiàng)安全措施；事發(fā)當(dāng)天是星期日，安全員接到某某公司的電話后，立即提醒某某公司做好傷者救治和安全工作，已履行了施工單位的安全管理職責(zé)，建議不予處罰。

4．衡陽某某新能源有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位導(dǎo)致個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

（二）事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1．王某某，男，衡陽某某新能源有限公司員工，安全意識(shí)淡薄，未持有高處作業(yè)操作證進(jìn)行高處作業(yè)，屋面臨邊作業(yè)防護(hù)不到位，未按要求佩戴安全帶，與吊車司機(jī)配合不當(dāng)，其上到屋面配合吊車司機(jī)進(jìn)行取鉤作業(yè)，并且取鉤后吊帶放置不合理的情形下，便示意吊車司機(jī)移開吊車，吊車移動(dòng)時(shí)吊帶纏住了鋼結(jié)構(gòu)架子，導(dǎo)致鋼結(jié)構(gòu)架子掉下來、自己被鋼結(jié)構(gòu)架子撞倒致其墜落到地面，致使其受傷送至醫(yī)院搶救無效死亡，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

2．易某，男，衡陽某某新能源有限公司的總經(jīng)理，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

3．王某雁，男，衡陽某某新能源有限公司安全員兼項(xiàng)目經(jīng)理和現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未取得與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，履行其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。

七、事故整改和防范措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展

企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，以人為本，堅(jiān)持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，樹牢安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針。重視生產(chǎn)，更加要重視安全，生產(chǎn)進(jìn)度、產(chǎn)品質(zhì)量要抓，安全更加要抓，要把安全工作擺在首位，要把安全工作落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)。

（二）企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，定期組織應(yīng)急救援演練，加大安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)力度，全面切實(shí)提高員工的安全意識(shí)，熟練掌握安全操作規(guī)程，時(shí)刻嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，企業(yè)要落實(shí)安全檢查機(jī)制，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為，切實(shí)防范事故發(fā)生。

（三）政府部門開展專項(xiàng)檢查，全面落實(shí)監(jiān)管責(zé)任

政府部門要全面落實(shí)行業(yè)和屬地監(jiān)管責(zé)任。區(qū)發(fā)改局和群豐鎮(zhèn)人民政府要深刻汲取事故教訓(xùn)，將此事故向轄區(qū)監(jiān)管企業(yè)通報(bào)，組織開展事故視頻集中觀看警示教育會(huì)，區(qū)發(fā)改局要加強(qiáng)對(duì)光伏發(fā)電項(xiàng)目的備案管理、資質(zhì)審核及督促施工企業(yè)落實(shí)購(gòu)買保險(xiǎn)工作，結(jié)合行業(yè)監(jiān)管部門職能職責(zé)組織開展光伏發(fā)電項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，持續(xù)深入開展企業(yè)違規(guī)違章行為專項(xiàng)整治行動(dòng)工作，群豐鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)與行業(yè)主管部門的互聯(lián)互通，發(fā)現(xiàn)問題和隱患，遇到需要行業(yè)主管部門解決的，及時(shí)向行業(yè)主管部門報(bào)告，協(xié)助督促企業(yè)及時(shí)完成整改，防范各類事故發(fā)生，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

附件：事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)表

附件：

事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)表