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　　                                             株洲xxxx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司“8·14”一般機械傷害事故調(diào)查報告
　　2024年8月14日22時26分許，株洲xxxx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司員工姚某進(jìn)行輔助機器人焊接作業(yè)時，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失154.8萬元。
　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、市領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神和《株洲市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于掛牌督辦查處生產(chǎn)安全事故的通知書》（株安辦函﹝2024﹞52號）文件精神，2024年8月17日，天元區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)科工信局、公安天元分局、區(qū)總工會、栗雨街道辦事處為成員單位的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委，依法組織開展全面調(diào)查。
　　調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證等手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，劃分了事故的責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，以及事故防范和整改措施建議。
　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司“8·14”一般機械傷害事故是一起因員工違章違規(guī)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　一、事故基本情況
　　（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
　　1.株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡稱“xx服務(wù)公司”或“公司”），事故發(fā)生單位，統(tǒng)一社會信用代碼為：91430202329426832U，法定代表人：劉煊麒，注冊資本為200萬人民幣，注冊地址為湖南省株洲市天元區(qū)泰山路1999號九八締景城1棟1101室，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，企業(yè)的經(jīng)營范圍為:許可項目：勞務(wù)派遣服務(wù)；職業(yè)中介活動；互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項目：人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；勞動保護(hù)用品銷售；涂裝設(shè)備銷售；規(guī)劃設(shè)計管理；軟件外包服務(wù)；承接檔案服務(wù)外包；企業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢；社會經(jīng)濟(jì)咨詢服務(wù)；軟件開發(fā)；市場營銷策劃；工程管理服務(wù)；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計、監(jiān)理除外）；工程造價咨詢業(yè)務(wù)等。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。株洲xx服務(wù)公司是一家人力資源服務(wù)公司，取得的《人力資源服務(wù)許可證》，發(fā)證日期是2023年9月1日，有效期限至2028年8月31日。
　　2.株洲xx實業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“xx實業(yè)公司”），事故發(fā)生單位的發(fā)包單位，統(tǒng)一社會信用代碼為：914302007656338701，法定代表人：李忠于，注冊資本為30000萬人民幣，注冊地址為湖南省株洲市天元區(qū)栗雨工業(yè)園黑龍江路株洲xx科技園工業(yè)廠房，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)的經(jīng)營范圍為:機械裝備（需專項審批的除外）制造；汽車零部件制造；其他機械零部件加工；金屬材料、建筑材料銷售；自有閑置資產(chǎn)出租；倉儲管理服務(wù)；代收代繳水電費；普通貨物道路運輸；自營和代理各類商品的進(jìn)出口，但國家限定公司經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。
　　（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全管理情況
　　1．發(fā)包情況
　　2022年5月10日，株洲xx服務(wù)公司（合同乙方）與株洲xx實業(yè)公司（合同甲方）簽訂了《廠房及工作站承包開口合同》和《安全管理協(xié)議書》，承租了株洲xx實業(yè)公司C棟廠房車間14號至17號工作站區(qū)域，承租面積為200平方米，承租規(guī)劃用途是汽車白車身零部件焊接加工生產(chǎn)，合同期限為2022年5月10日至2024年11月30日。
　　兩家公司在合同和協(xié)議書中均約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，比如：甲方在通知乙方的情況下，甲方定期或不定期地對乙方承租區(qū)域進(jìn)行安全檢查。甲方將檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和整改建議以書面形式向乙方通報整改，對嚴(yán)重違章的行為立即勒令停止其行為，乙方拒不整改的，甲方有權(quán)停供電并要求乙方立即離場，并對乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或移交政府行政部門處理。乙方應(yīng)遵守中華人民共和國各項法律、法規(guī)和租賃廠房所在地的行業(yè)管理規(guī)定并遵守合同中有關(guān)安全的管理規(guī)定，對于甲方提出的安全隱患或整改措施，乙方應(yīng)立即進(jìn)行整改并以書面形式向甲方報告。
　　2．事故相關(guān)單位的安全管理情況
　　作為合同中甲方（出租方），株洲xx實業(yè)公司切實履行了安全生產(chǎn)管理職責(zé)，一是承租單位株洲xx服務(wù)公司（乙方，承租方）具備安全生產(chǎn)條件，承租規(guī)劃用途“汽車白車身零部件焊接加工生產(chǎn)”不需要相關(guān)資質(zhì)；二是與株洲xx服務(wù)公司簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并且在合同中約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；三是對承租區(qū)域內(nèi)的株洲xx服務(wù)公司的安全生產(chǎn)工作納入了自己公司安全管理中來統(tǒng)一進(jìn)行協(xié)調(diào)、管理，定期或不定期對承租區(qū)域進(jìn)行了安全檢查，及時通報了事故隱患，提出了整改要求，并及時督促株洲xx服務(wù)公司進(jìn)行整改。
　　3．事故發(fā)生單位的安全管理情況
　　（1）與事故相關(guān)的工藝流程：R16#工作站由A和B兩個工位口組成（圖１ R16#工作站布局圖），由一臺機器人一拖二交替焊接，人員上下件也是在A口和B口之間交替。機器人程序由三部分組成：焊接程序（包含A/B兩套）、修磨程序和換帽程序。其中焊接程序為人工預(yù)約，即工人在A口上件完成后點亮工位按鈕盒（圖２ 工位控制按鈕盒）啟動鍵，此時機器人即預(yù)約A口焊接程序，將在機器人結(jié)束上一程序任務(wù)后進(jìn)入A口
　　
　　焊接。此時工人如需要再次進(jìn)入A口則需要按工位按鈕盒上的停止按鈕取消預(yù)約（預(yù)約指示燈滅），方可再次進(jìn)入工位。當(dāng)機器人進(jìn)入工位焊接程序后，相應(yīng)的光柵安全防護(hù)措施啟動，如工人觸碰光柵則機器人會立即停止運行，人員退出后按工位按鈕盒啟動按鈕重新啟動機器人。當(dāng)機器人在A口工作時，B口可根據(jù)流程正常上料，預(yù)約和取消預(yù)約方法和要求同上。
　　（2）株洲xx服務(wù)公司總經(jīng)理高某，主持公司全面工作；公司的安全員為姜某，其兼任公司承租株洲xx實業(yè)公司的項目的項目經(jīng)理。公司設(shè)置了安全生產(chǎn)組委會，組長為高某，小組成員是姜某。公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度，建立了安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，制定了《機械傷害事故應(yīng)急預(yù)案》等生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織了相應(yīng)的應(yīng)急救援演練，對新員工進(jìn)行了三級安全教育，對員工進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)，但安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個別員工安全意識淡薄；公司制定了《點焊機器人安全操作規(guī)程》等安全操作規(guī)程，但安全操作規(guī)程落實不到位，存在個別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象；公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患及時進(jìn)行通報，但公司現(xiàn)場安全管理不到位，夜間安全檢查的頻率偏低，在該起事故中，公司未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
　　（三）事故發(fā)生經(jīng)過
　　
　　
　　2024年8月14日22時25分38秒，株洲xx服務(wù)公司員工姚某在R16號機器人工作站生產(chǎn)左右座椅橫梁，在A口上件完成后退出機器人工作區(qū)域外按下A工位控制按鈕盒中啟動鍵（此時機器人在B口進(jìn)行焊接），未停留1秒，隨即違反《點焊機器人安全操作規(guī)程》，在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機器人工作區(qū)（圖3姚某完全進(jìn)入機器人工作區(qū)），由于姚某站位非常靠前，已越過光柵安全掃描區(qū)域，未碰觸光柵，機器人未立即停止。22時26分，姚某被自己預(yù)設(shè)啟動作業(yè)的B口焊接程序完成后回到A口的機器人的焊鉗夾住（圖4姚某被機器人焊鉗夾住）。
　　    （四）事故現(xiàn)場情況
　　事故地位于株洲xx服務(wù)公司承租的株洲xx實業(yè)公司C棟廠房車間16號工作站區(qū)域。事發(fā)時為晚上，16號工作站區(qū)域附近無其他員工。
　　（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
　　1．人員傷亡情況：造成1人死亡，姚某，男，身份證號：430**************8，家庭住址：株洲市淥口區(qū)**********。
　　2．直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》核定，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失154.8萬元。
　　二、事故應(yīng)急處置及評估情況
　　 （一）事故信息接報及響應(yīng)情況
　　2024年8月14日23時30分左右，公司總經(jīng)理高某接到事故信息后第一時間向區(qū)應(yīng)急管理局上報事故基本情況及聯(lián)系殯儀館，同時安排安全員姜某聯(lián)系死者姚某家屬，公司與死者家屬進(jìn)行安撫工作，妥善處理善后事宜。
　　（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
　　2024年8月14日22時59分，一名工友發(fā)現(xiàn)姚某被機器人焊鉗夾著趴在夾具上面，叫喊無應(yīng)答，立馬打電話告訴班長，車間工友聽到叫喊陸續(xù)來到事故現(xiàn)場。正在辦公室做報表的班長接到電話第一時間跑往事故現(xiàn)場，于23時01分許趕到，立即安排員工打開機器人焊鉗和撥打120急救電話、通知公司負(fù)責(zé)人，班長抱住姚某并將其平穩(wěn)放在地上，未發(fā)現(xiàn)姚某有出血狀況。23時13分許，株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后對傷者進(jìn)行搶救，大約在23時28分宣布傷者搶救無效死亡，判定死亡原因為心臟驟停，頸部多處挫裂傷。
　　接報后，區(qū)公安、應(yīng)急、科工信、栗雨街道辦事處及時進(jìn)行了應(yīng)急響應(yīng)，指導(dǎo)企業(yè)開展善后處置工作，并做好維穩(wěn)防控和事故信息報送工作。8月15日上午，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)科工信局組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行查勘，要求企業(yè)停止使用同類型設(shè)備，并下達(dá)了現(xiàn)場處理措施決定書。
　　（三）醫(yī)療救治和善后情況
　　2024年8月14日23時13分許，株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后對傷者進(jìn)行了現(xiàn)場搶救，大約在23時28分宣布傷者搶救無效死亡，判定死亡原因為心臟驟停，頸部多處挫裂傷。公司及時聯(lián)系上死者家屬并做好了安撫和善后工作，死者家屬情緒較穩(wěn)定，未造成社會不良影響。
　　2024年9月10日，公司與死者家屬達(dá)成并簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，取得了死者家屬的諒解。
　　（四）事故應(yīng)急處置評估
　　相關(guān)部門和人員在事故應(yīng)急處置中 ，應(yīng)對迅速，措施有力，應(yīng)急處置到位，未發(fā)現(xiàn)有失職瀆職行為。
　　三、事故原因分析
　　 （一）直接原因分析
　　姚某安全意識淡薄，嚴(yán)重違反《點焊機器人安全操作規(guī)程》，在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機器人工作區(qū)，被自己預(yù)設(shè)啟動作業(yè)的機器人焊鉗夾著趴在夾具上面，致使其心臟驟停，頸部多處挫裂傷，導(dǎo)致事故發(fā)生。
　　 （二）間接原因分析
　　株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司。一是安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個別員工安全意識淡薄；二是安全操作規(guī)程落實不到位，在該起事故中，員工未嚴(yán)格執(zhí)行《點焊機器人安全操作規(guī)程》；三是現(xiàn)場安全管理不到位，夜間安全檢查的頻率偏低，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
　　四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
　　株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，盡管公司制定了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度，建立了安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，制定了《機械傷害事故應(yīng)急預(yù)案》等生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并組織了相應(yīng)的應(yīng)急救援演練，對新員工也進(jìn)行了三級安全教育，對員工進(jìn)行了安全教育和培訓(xùn)，但安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，個別員工安全意識淡薄；公司制定了《點焊機器人安全操作規(guī)程》等安全操作規(guī)程，但安全操作規(guī)程落實不到位，存在個別員工未嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程的現(xiàn)象；公司定期或不定期進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患也及時進(jìn)行了通報，但公司現(xiàn)場安全管理不到位，夜間安全檢查的頻率偏低，在該起事故中，未及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為。
　　五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
　　（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員
　　姚某，男，株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司員工，嚴(yán)重違反《點焊機器人安全操作規(guī)程》，在沒有按下急停鍵就進(jìn)入機器人工作區(qū)，被自己預(yù)設(shè)啟動作業(yè)的機器人焊鉗夾著趴在夾具上面，致使其心臟驟停，頸部多處挫裂傷，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議
　　1．高某，男，株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司的總經(jīng)理，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項^[1]之規(guī)定給予行政處罰。
　　2．姜某，男，株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)管理人員兼項目經(jīng)理，履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員和項目負(fù)責(zé)人職責(zé)不到位，未及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^[2]之規(guī)定給予行政處罰。
　　3．株洲xx產(chǎn)業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位導(dǎo)致個別員工安全意識淡薄，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程不到位，未嚴(yán)格落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項^[3]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二項^[4]之規(guī)定給予行政處罰。
　　六、事故整改和防范措施
　　（一）樹牢安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展
　　企業(yè)深刻汲取事故教訓(xùn)，以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護(hù)人民生命安全擺在首位，樹牢安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好安全與生產(chǎn)、安全與發(fā)展的關(guān)系，堅持安全第一、預(yù)防為主、綜合治理的方針。重視生產(chǎn)，更加要重視安全，生產(chǎn)進(jìn)度、產(chǎn)品質(zhì)量要抓，安全更加要抓，要把安全工作擺在首位，要把安全工作落實到每一個環(huán)節(jié)。
　　（二）企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任
　　企業(yè)要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)力度，全面切實提高員工的安全意識，熟練掌握安全操作規(guī)程，時刻嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，企業(yè)要落實安全檢查機制，落實現(xiàn)場安全管理，特別是落實負(fù)責(zé)人夜班期間值班機制，提高夜間安全檢查的頻率，及時發(fā)現(xiàn)和制止員工違章違規(guī)行為，切實防范事故發(fā)生。
　　（三）政府部門開展專項檢查，全面落實監(jiān)管責(zé)任
　　政府部門要全面落實行業(yè)和屬地監(jiān)管責(zé)任。應(yīng)急、科工信等行業(yè)主管部門以及栗雨街道要深刻汲取事故教訓(xùn)，將此事故向轄區(qū)監(jiān)管企業(yè)通報，組織開展事故視頻集中觀看警示教育會，結(jié)合行業(yè)監(jiān)管部門職能職責(zé)組織開展夜間作業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)專項檢查，持續(xù)深入開展企業(yè)違規(guī)違章行為專項整治行動工作，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。
　　附件：事故直接經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計表
　　

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