近日，湖南省政府辦公廳印發《湖南省城鄉居民大病保險實施方案》（以下簡稱《方案》），將有效減輕大病患者家庭負擔。
什么人可以享受到大病保險補償？怎樣申請大病保險？帶著這些問題，11月2日，湖南日報記者采訪湖南省醫改辦工作人員、省衛生計生委體制改革處王湘生處長。
問題一：什么是“大病”
答：不按病種按費用，設補償起付線。
《方案》明確，以發生的高額醫療費用作為“大病”的界定標準。也就是說，參保人患病發生醫療費用，經城鄉居民基本醫保報銷后，個人負擔的“合規醫療費用”，超過所在市州確定的大病保險補償起付線，即可進行大病保險補償。
湖南省新農合重大疾病保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病等24種疾病，按照《方案》界定的“大病”，意味著大病保險的保障范圍超出這24種疾病，這對于減少或者防止居民因病致貧返貧將有更大的幫助。
什么是“合規醫療費用”和“大病保險補償起付線”？
合規醫療費用：每個醫療保障制度都有它的“用藥目錄”和報銷范圍，例如城鎮居民醫保有城鎮居民醫保目錄，使用目錄以外的藥品就不能納入報銷范圍，在“目錄”內產生的醫療費用稱為合規醫療費用。
此次大病保險擴大了以往基本醫療保險的合規醫療費用范圍。包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用，以及經有關部門批準同意已納入城鄉居民基本醫保支付范圍的醫院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施支付標準》的費用。
大病保險補償起付線，也就是能否進入大病保險的一個“門檻線”。
《方案》規定，大病保險補償起付線由各市州確定，原則上，起付線標準不高于每個市州統計部門公布的上一年度當地城鄉居民人均可支配收入。簡單來說，當個人自付部分超過這個額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病，這個額度就是大病保險補償起付線。
為切實緩解因大病致貧和返貧的問題，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。
問題二：什么是大病保險
答：城鄉居民大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸。
大病保險是對大病患者發生的高額醫療費用，在基本醫療保險報銷后，再次進行補償的一項新的制度性安排。2013年，湖南省在部分市州開展大病保險試點，有力緩解了當地群眾因病致貧、因病返貧問題，為加快推進大病保險制度建設，筑牢全民基本醫療保障網底，今年全省全面推開大病保險。
問題三：什么人群可以享受到大病保險
答：城鎮居民基本醫療保險和新農合的參保人群。
按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的參保人群。
據介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民醫保和新農合的報銷比例相對較低，個人自負的費用較多，因此大病保險的保障對象是城鄉居民基本醫保參保人群，城鎮職工醫保參保人群不在所屬范圍。
問題四：怎么報 到哪里報
答：一個自然年度費用累計都可報，服務窗口一站式服務。
《方案》明確，對參保人員一個自然年度內個人負擔的合規醫療費用，累計超過大病保險起付線以上費用，原則上分4段累計補償。
通俗來說，就是一個自然年度（當年1月至12月內），可以單次報銷，也可以累計起來一起報銷。例如，當第一次住院并沒有達到起付線，不能進行大病報銷補償，但第二次住院又花費了不少錢，這時就可以累計2次的合規醫療費用一起進行報銷。
是選擇單次還是累計報銷呢？其實，不管你是單次還是一年累計報銷，實際報銷的數額差別不大。當然，每個人可根據自己的病情來選擇，不需要多次住院治療的，可選擇單次報銷；需要多次住院治療且每次自負費用達不到高額費用標準的，可到年底一起結報。
隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，省人力資源社會保障、衛生計生部門會同省財政部門，還將適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫療費用負擔。
商業保險經辦機構將與城鄉居民基本醫保經辦服務，建立聯合辦公機制，并在省、市、縣級居民醫保、新農合經辦機構服務大廳，設立大病保險服務窗口，配備專職人員，您只要提供相關資料，就可以一站式輕松報銷了。
問題五：算算能報多少
答：合規費用的實際補償比例不低于50%，最高可報20萬元。
《方案》以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，確定了大病保險對合規的高額醫療費用的實際補償比例不低于50%。
也就是說，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合規醫療費用，再給予實際50%以上的費用報銷。
具體來說，是按合規醫療費用高低分段制定補償比例：3萬元（含）以內部分，報銷50%；3萬元以上至8萬元（含）部分，報銷60%；8萬元以上至15萬元（含）部分，報銷70%；15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉診的將降低支付比例。
舉個例子：比如一個參合農村居民，患大病共花15萬元，假定基本醫保報銷了9萬元，個人需支付的醫療費用還有6萬元，其中合規醫療費用為4.7萬元。根據政策設計，若大病報銷的起付線為1萬元，起付線以上的3.7萬元分兩段報銷。3萬元可以報銷50%，即報銷1.5萬元；0.7萬元可報銷60%，即0.42萬元，加起來“大病保險”實際可再報銷1.92萬元。加上基本醫保最初報銷的9萬元，患者一共報銷達10.92萬元，實際報銷比例達到72.8%。
為什么要設計分段累計報銷呢？一方面是方便群眾一個年度內的醫藥費用可累計報銷，另一方面是為了防止過度醫療。
問題六：還要額外交保險費用嗎
答：個人不再繳任何費用。
城鄉居民個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例（或額度）。
問題七：什么時候開始實施
答：年內追溯。
《方案》下發后，各地將抓緊制訂本地區的具體實施方案，做好相關測算和各項準備工作，確保2015年底前全面推開。
大家也不用急，只要是2015年度內的醫療費用，符合大病保險政策的，計算機系統都會自動追溯算出來，承辦大病保險的商業保險機構會主動通知您辦理報銷手續。
問題八：報銷后還是困難 政府還有政策嗎
答：多種制度打“組合拳”。
當然，大病保險還不能確保每位重病患者能徹底減負，極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還可能面臨困境。對此，《方案》明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。
對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門將及時落實相關救助政策。這種“組合拳”，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。
